坊间流传乳癌筛检的3大优点 其实是迷思?

对于能够早期发现癌细胞的乳癌筛检“乳房X光摄影检查”是否有益,长期存在着争论。(Shutterstock)

【编者按】乳癌,可以说是不吸烟女性最需要担心的重大癌症。然而,对于能够早期发现癌细胞的乳癌筛检“乳房X光摄影检查”是否有益,却长期存在着争论。乳房摄影究竟有何利弊?坊间常提到的的乳房摄影三大优点:病灶较不易转移、较不需要积极治疗、令人感到安心,是真的吗?美国过度诊断研究专家、达特茅斯医疗政策和临床实践研究所资深教授H.吉尔伯特.威尔奇等学者著书探讨,以下为部分摘文。

乳癌筛检的利与弊

从公卫观点来看,乳癌是非常值得重视的癌症,甚至可以说是不吸烟女性最需要担心的重大癌症,毕竟对她们来说,乳癌是死亡风险最大的癌症(至于吸烟者,不论性别为何,目前死亡风险最大的癌症都是肺癌)。乳癌每年夺走四万名美国女性的生命,因此筛检确实值得仔细考量。但每年大约有二十五万名女性确诊乳癌,相当于死亡人数的六倍。虽然诊断人数与死亡人数的差距没有甲状腺癌或黑色素瘤来得夸张,但是应该会让人思考过度诊断的可能。

想要真正了解这场论仗,就得知道乳房摄影真正的好处与坏处,然而知易行难。虽然乳房摄影确实有其效益,但部分坊间常见的说法并非事实。尽管许多人清楚乳房摄影某些显而易见的缺点,最重要的危害却少有人知。

我的看法是,筛检的好处向来受到整个体制给夸大,坏处却遭到刻意淡化或隐瞒。另外一项残酷的事实是,纵然医学界投注大量心力、也有众多女性参与研究,这些大型随机分派试验依然没有明确的答案。

乳房摄影的真正效益

根据所有的研究资料,美国预防服务工作小组估计,乳房摄影的效益是让乳癌死亡率减少15%。由于比例多少有些不精确(加上四舍五入的数字比较漂亮),因此在此我会采用比较乐观的数字:死亡率减少20%。假如所有女性注定会死于乳癌,这当然代表筛检有极大的效益——我们只要筛检五人,就能避免一人死亡。但想也知道,大部分女性都不是必定会死于乳癌,所以乳房摄影其实帮不上忙。

这个情况类似异常区间与治疗效益的关系:轻度异常的患者接受治疗的效益,低于重度异常的患者。就筛检来说,应该考量的是风险区间:特定疾病的低风险群接受筛检的效益,低于高风险群。因此,没有人会主张要男性接受乳房摄影(确实也有男性死于乳癌,只是极为罕见)。

除了少数相对不常见的基因突变外,目前最重要的乳癌风险因子是女性的年龄。因此,若要了解乳房摄影的效益,是将年龄当成应变数,如下表所示:

乳癌
乳房摄影效益:一千名女性接受筛检连续十年后的情况。(经济新潮社提供)

这个表格凸显了二项事实:首先,绝大多数的女性不会受益于乳房摄影。举例来说,大约得有二千名女性接受筛检连续十年,才会有一名女性受益。

原因很简单:大部分女性注定不会罹患乳癌;少数罹患乳癌的女性中,无论确诊方式为何,超过三分之二治疗情况良好。因此,注定死于乳癌的女性人数也就更少,而乳房摄影只能拯救其中20%的女性。

另一项鲜明的事实是,乳房摄影的效益固然随着年龄增加,却无法依据效益强度划分出适合筛检的年龄:增加幅度稳定,并没有骤升趋势。其中部分是人为现象,也就是假定各年龄层死亡率降幅相似。乳房摄影对四十至五十岁女性较无效益的主张,是基于几项理由:此年龄层的女性乳房密度较高(所以较难检测到癌细胞),而少数罹患乳癌的年轻女性,体内癌细胞通常成长快速(这就不容易筛检出来,因为可能在筛检空窗期出现)。但即使四十到五十岁受益于乳房摄影的女性人数略为下滑,乳房摄影的决定很可能跟年龄较无关,而是取决于个人偏好,也就是个人对于筛检利弊的取舍。

乳房摄影效益的三大优点 其实是迷思?

经常有人问我坊间谣传的乳房摄影三大优点:病灶较不易转移、较不需要积极治疗、令人感到安心。遗憾的是,在实际检视证据后,这些“优点”不是极为有限,就是并不存在。

乳癌 乳房摄影
虽然乳房摄影确实有其效益,但部分坊间常见的说法并非事实。(Shutterstock)

一般认为,乳房摄影除了减少乳癌死亡风险,也可以降低罹患转移性乳癌的概率。所谓转移性乳癌,指的是癌细胞扩散到肺脏、骨头、脑部和肝脏等其他器官。前述的随机分派试验都没特别处理这个问题。不幸的是,罹患转移性乳癌与死于乳癌差不多是一样的结果。换句话说,罹患转移性乳癌的女性几乎都会死于乳癌(SEER资料显示比例大约有九成)。因此,转移性乳癌减少的病例数量,多半已一并计算在减少的乳癌死亡人数中。但依然有少数转移性乳癌也许能预防,这些女性最后不会死于乳癌。这一丁点的筛检好处,已充分纳入我四舍五入过的比例中,即死亡率降低20%,而非原本的15%。所以,不妨将表6.1视为同时涵盖避免死于乳癌与转移性乳癌的双重效益。

另外,常常有人以为多亏有乳房摄影,女性得以避免过于积极的治疗,其中的想法很直观:乳房摄影在女性出现肿块或症状前就检测到癌症。由于这些癌细胞发现得早,因此较容易治疗,应该较少人接受乳房切除手术。虽然对个人来说可能如此,但随机试验显示,乳房摄影带来的整体效果恰恰相反:造成了乳房切除手术比例上升了大约20%。原因在于,乳房摄影不但增加了乳房侵袭癌的人数,也增加了发现乳房内散布微小癌细胞的人数,而建议的处置都是乳房切除。

但我至今最常被问到的问题是:“你为什么不多谈谈乳房摄影结果正常的好处呢?它最重要的价值就是让人安心啊。”对我来说,安心的意思是得知自己没有乳癌,未来也不会罹患乳癌。老实说,我认为我们夸大了一般乳房摄影所能消除的疑虑。

理想状况下,乳房摄影的结果正常理应非常可靠。然而,乳房摄影却漏掉大约四分之一会在来年出现的癌症12。原因有二:第一,影像(或判读影像的放射师)并未发现癌细胞;第二,癌细胞在筛检后不久才出现。不幸的是,第二项原因通常代表罹患更易致命的乳癌,因为这意味着癌细胞成长快速13。因此,这一次乳房摄影结果正常并不代表来年不会罹患乳癌,只是有望在下一次做乳房摄影之前,降低四分之三的风险。

过了那段期间,正常的结果可以消除罹癌疑虑吗?遗憾的是,恐怕不行。今年乳房摄影结果正常,难以当成隔年的检查预测参考。实际上,大部分乳房摄影发现的乳癌,前一年的检测结果也都正常。新墨西哥州(该州的癌症统计资料极为完整,也是SEER最早的登记资料库之一)长期追踪超过二十一万五千名女性,她们历年的乳房摄影结果都是正常。追踪研究的结果显示,这些女性未来七年的罹癌风险几乎无异于一般同龄女性。因此,筛检结果正常也许多少能消除疑虑,知道下次乳房摄影前较不易诊断出乳癌,却无法从中得到太多其他资讯。若女性从此感到安心,多半只是假象。

我在想,所谓安心的感觉,其实绝大部分是松一口气(至少现在自己没有罹癌)。当然,可能罹癌的恐惧源自筛检本身:起初必须对乳癌心怀恐惧,筛检没问题后才有可能松一口气。我认为,女性对于乳癌的部分恐惧(说不定大部分的恐惧)都肇因于筛检。不妨想像一下,假如叫一群人接受检查,先说有些人会无法通过,最后通过的人就会松一口气。但若一开始就不要宣传或进行检查,就没有松一口气的必要了。检查一定有其他的理由才对。接受乳房摄影的理由,就是要避免死于乳癌,这才是筛检的效益。

乳房摄影的缺点

无论是自己罹癌、认识罹癌的亲友或担心有一天会罹癌,乳癌是许多人生活的一部分。这少部分反映了乳癌的普遍,但大部分反映的是乳房摄影的使用。想要鼓励女性接受乳房摄影筛检,就得唤起她们对乳癌防治的意识,而最有效的策略就是引起恐慌。在美国,女性一直被灌输的观念是不筛检会危害健康,以及“只要筛检,不要冒险”。美国癌症协会一则旧广告甚至暗示,放弃筛检的妇女不够聪明:“不做乳房摄影的女人,要检查的可不只有乳房而已。”说来讽刺,乳房摄影的第一项不良副作用,就是各种宣导造成女性更加焦虑。

再来则是筛检过程的危害。虽然许多女性能够承受乳房摄影的过程中必须压扁乳房的疼痛,但也有许多女性觉得很不舒服,甚至有些人感到剧痛。另外,乳房摄影结果太常被判读为异常。这个问题在美国格外严重;根据估计,接受乳房摄影连续十年下来,将近半数女性至少有一次的X光片被判读为异常。有些女性会立即得到再照几张片子的建议,有些要得六个月后的复检,有些会安排切片检查,有些则会接受没完没了的检查,只因为照出来的结果令人忧心。所有人都会担心自己罹患乳癌,但绝大多数其实都没有乳癌。

这就是伪阳性结果的问题:乳房摄影是阳性(即判读为异常),却没有发现癌细胞,因而呈现伪阳性,形同虚惊一场。少数针对这项主题的研究显示,大部分女性都会接受这项缺点。但撰写本章时,我刚好访谈到一位准员工,她说自己正是基于这项理由而不再做乳房摄影。她有次乳房摄影结果堪忧,因而接了了更多检查,最后还做疼痛(还损及外观)的切片手术。她很清楚乳房摄影的优点,但也亲身体验过一大缺点,最后决定两者皆可抛,不再接受筛检式乳房摄影。

乳房摄影还有一项较少人提到的缺点:尽管提前了乳癌确诊时间,却对长期的结果没有影响。乳房摄影检测到的乳癌可以分成三类:一、临床上重大的乳癌,早期发现的治愈率较高(乳房摄影的优点);二、过度诊断的乳癌;三、临床上重大的乳癌,早期发现无关乎治愈率。其实,大部分——比例超过90%(由乳房摄影检测出的癌症属于最后两类)。最后一类的乳癌患者,无论是(症状出现后)临床检测或筛检诊断发现,可能最后终究会痊愈,或可能终究会死于乳癌。这类乳房摄影的影响很直观:女性得知自己有乳癌后,就提早接受治疗。她们并没有受益于早期检测,反而在还年轻时就成了乳癌患者。

加拿大国家乳癌研究计划(Canadian National Breast Cancer Study)副主任就很庆幸自己没成为其中一员。她在六十九岁时因为乳房不舒服,找了一位外科医生看诊。藉由诊断式乳房摄影检查出明显的肿瘤,手术后确诊乳癌,而且还是初期,并无扩散的迹象,各方面来看她都能恢复健康。该外科医生检视了她过去乳房摄影的片子,当时确实已有乳癌,只是体积较小。先前的筛检并未漏看,她当时已做六个月的追踪检查,肿瘤并未长大。值得注意的是,这些筛检的片子是九年前拍的,所以她六十岁就可能已是乳癌患者了,最后得到同样的结果;她很高兴诊断延后了九年。

<摘自《过度诊断》经济新潮社出版>

责任编辑:李清风

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