【编者按】乳癌，可以说是不吸烟女性最需要担心的重大癌症。然而，对于能够早期发现癌细胞的乳癌筛检“乳房X光摄影检查”是否有益，却长期存在着争论。乳房摄影究竟有何利弊？坊间常提到的的乳房摄影三大优点：病灶较不易转移、较不需要积极治疗、令人感到安心，是真的吗？美国过度诊断研究专家、达特茅斯医疗政策和临床实践研究所资深教授H．吉尔伯特．威尔奇等学者著书探讨，以下为部分摘文。
乳癌筛检的利与弊
从公卫观点来看，乳癌是非常值得重视的癌症，甚至可以说是不吸烟女性最需要担心的重大癌症，毕竟对她们来说，乳癌是死亡风险最大的癌症（至于吸烟者，不论性别为何，目前死亡风险最大的癌症都是肺癌）。乳癌每年夺走四万名美国女性的生命，因此筛检确实值得仔细考量。但每年大约有二十五万名女性确诊乳癌，相当于死亡人数的六倍。虽然诊断人数与死亡人数的差距没有甲状腺癌或黑色素瘤来得夸张，但是应该会让人思考过度诊断的可能。
想要真正了解这场论仗，就得知道乳房摄影真正的好处与坏处，然而知易行难。虽然乳房摄影确实有其效益，但部分坊间常见的说法并非事实。尽管许多人清楚乳房摄影某些显而易见的缺点，最重要的危害却少有人知。
我的看法是，筛检的好处向来受到整个体制给夸大，坏处却遭到刻意淡化或隐瞒。另外一项残酷的事实是，纵然医学界投注大量心力、也有众多女性参与研究，这些大型随机分派试验依然没有明确的答案。
乳房摄影的真正效益
根据所有的研究资料，美国预防服务工作小组估计，乳房摄影的效益是让乳癌死亡率减少15%。由于比例多少有些不精确（加上四舍五入的数字比较漂亮），因此在此我会采用比较乐观的数字：死亡率减少20%。假如所有女性注定会死于乳癌，这当然代表筛检有极大的效益——我们只要筛检五人，就能避免一人死亡。但想也知道，大部分女性都不是必定会死于乳癌，所以乳房摄影其实帮不上忙。
这个情况类似异常区间与治疗效益的关系：轻度异常的患者接受治疗的效益，低于重度异常的患者。就筛检来说，应该考量的是风险区间：特定疾病的低风险群接受筛检的效益，低于高风险群。因此，没有人会主张要男性接受乳房摄影（确实也有男性死于乳癌，只是极为罕见）。
除了少数相对不常见的基因突变外，目前最重要的乳癌风险因子是女性的年龄。因此，若要了解乳房摄影的效益，是将年龄当成应变数，如下表所示：
这个表格凸显了二项事实：首先，绝大多数的女性不会受益于乳房摄影。举例来说，大约得有二千名女性接受筛检连续十年，才会有一名女性受益。
原因很简单：大部分女性注定不会罹患乳癌；少数罹患乳癌的女性中，无论确诊方式为何，超过三分之二治疗情况良好。因此，注定死于乳癌的女性人数也就更少，而乳房摄影只能拯救其中20%的女性。
另一项鲜明的事实是，乳房摄影的效益固然随着年龄增加，却无法依据效益强度划分出适合筛检的年龄：增加幅度稳定，并没有骤升趋势。其中部分是人为现象，也就是假定各年龄层死亡率降幅相似。乳房摄影对四十至五十岁女性较无效益的主张，是基于几项理由：此年龄层的女性乳房密度较高（所以较难检测到癌细胞），而少数罹患乳癌的年轻女性，体内癌细胞通常成长快速（这就不容易筛检出来，因为可能在筛检空窗期出现）。但即使四十到五十岁受益于乳房摄影的女性人数略为下滑，乳房摄影的决定很可能跟年龄较无关，而是取决于个人偏好，也就是个人对于筛检利弊的取舍。
乳房摄影效益的三大优点 其实是迷思？
经常有人问我坊间谣传的乳房摄影三大优点：病灶较不易转移、较不需要积极治疗、令人感到安心。遗憾的是，在实际检视证据后，这些“优点”不是极为有限，就是并不存在。
一般认为，乳房摄影除了减少乳癌死亡风险，也可以降低罹患转移性乳癌的概率。所谓转移性乳癌，指的是癌细胞扩散到肺脏、骨头、脑部和肝脏等其他器官。前述的随机分派试验都没特别处理这个问题。不幸的是，罹患转移性乳癌与死于乳癌差不多是一样的结果。换句话说，罹患转移性乳癌的女性几乎都会死于乳癌（SEER资料显示比例大约有九成）。因此，转移性乳癌减少的病例数量，多半已一并计算在减少的乳癌死亡人数中。但依然有少数转移性乳癌也许能预防，这些女性最后不会死于乳癌。这一丁点的筛检好处，已充分纳入我四舍五入过的比例中，即死亡率降低20%，而非原本的15%。所以，不妨将表6.1视为同时涵盖避免死于乳癌与转移性乳癌的双重效益。
另外，常常有人以为多亏有乳房摄影，女性得以避免过于积极的治疗，其中的想法很直观：乳房摄影在女性出现肿块或症状前就检测到癌症。由于这些癌细胞发现得早，因此较容易治疗，应该较少人接受乳房切除手术。虽然对个人来说可能如此，但随机试验显示，乳房摄影带来的整体效果恰恰相反：造成了乳房切除手术比例上升了大约20%。原因在于，乳房摄影不但增加了乳房侵袭癌的人数，也增加了发现乳房内散布微小癌细胞的人数，而建议的处置都是乳房切除。
但我至今最常被问到的问题是：“你为什么不多谈谈乳房摄影结果正常的好处呢？它最重要的价值就是让人安心啊。”对我来说，安心的意思是得知自己没有乳癌，未来也不会罹患乳癌。老实说，我认为我们夸大了一般乳房摄影所能消除的疑虑。
理想状况下，乳房摄影的结果正常理应非常可靠。然而，乳房摄影却漏掉大约四分之一会在来年出现的癌症12。原因有二：第一，影像（或判读影像的放射师）并未发现癌细胞；第二，癌细胞在筛检后不久才出现。不幸的是，第二项原因通常代表罹患更易致命的乳癌，因为这意味着癌细胞成长快速13。因此，这一次乳房摄影结果正常并不代表来年不会罹患乳癌，只是有望在下一次做乳房摄影之前，降低四分之三的风险。
过了那段期间，正常的结果可以消除罹癌疑虑吗？遗憾的是，恐怕不行。今年乳房摄影结果正常，难以当成隔年的检查预测参考。实际上，大部分乳房摄影发现的乳癌，前一年的检测结果也都正常。新墨西哥州（该州的癌症统计资料极为完整，也是SEER最早的登记资料库之一）长期追踪超过二十一万五千名女性，她们历年的乳房摄影结果都是正常。追踪研究的结果显示，这些女性未来七年的罹癌风险几乎无异于一般同龄女性。因此，筛检结果正常也许多少能消除疑虑，知道下次乳房摄影前较不易诊断出乳癌，却无法从中得到太多其他资讯。若女性从此感到安心，多半只是假象。
我在想，所谓安心的感觉，其实绝大部分是松一口气（至少现在自己没有罹癌）。当然，可能罹癌的恐惧源自筛检本身：起初必须对乳癌心怀恐惧，筛检没问题后才有可能松一口气。我认为，女性对于乳癌的部分恐惧（说不定大部分的恐惧）都肇因于筛检。不妨想像一下，假如叫一群人接受检查，先说有些人会无法通过，最后通过的人就会松一口气。但若一开始就不要宣传或进行检查，就没有松一口气的必要了。检查一定有其他的理由才对。接受乳房摄影的理由，就是要避免死于乳癌，这才是筛检的效益。
乳房摄影的缺点
无论是自己罹癌、认识罹癌的亲友或担心有一天会罹癌，乳癌是许多人生活的一部分。这少部分反映了乳癌的普遍，但大部分反映的是乳房摄影的使用。想要鼓励女性接受乳房摄影筛检，就得唤起她们对乳癌防治的意识，而最有效的策略就是引起恐慌。在美国，女性一直被灌输的观念是不筛检会危害健康，以及“只要筛检，不要冒险”。美国癌症协会一则旧广告甚至暗示，放弃筛检的妇女不够聪明：“不做乳房摄影的女人，要检查的可不只有乳房而已。”说来讽刺，乳房摄影的第一项不良副作用，就是各种宣导造成女性更加焦虑。
再来则是筛检过程的危害。虽然许多女性能够承受乳房摄影的过程中必须压扁乳房的疼痛，但也有许多女性觉得很不舒服，甚至有些人感到剧痛。另外，乳房摄影结果太常被判读为异常。这个问题在美国格外严重；根据估计，接受乳房摄影连续十年下来，将近半数女性至少有一次的X光片被判读为异常。有些女性会立即得到再照几张片子的建议，有些要得六个月后的复检，有些会安排切片检查，有些则会接受没完没了的检查，只因为照出来的结果令人忧心。所有人都会担心自己罹患乳癌，但绝大多数其实都没有乳癌。
这就是伪阳性结果的问题：乳房摄影是阳性（即判读为异常），却没有发现癌细胞，因而呈现伪阳性，形同虚惊一场。少数针对这项主题的研究显示，大部分女性都会接受这项缺点。但撰写本章时，我刚好访谈到一位准员工，她说自己正是基于这项理由而不再做乳房摄影。她有次乳房摄影结果堪忧，因而接了了更多检查，最后还做疼痛（还损及外观）的切片手术。她很清楚乳房摄影的优点，但也亲身体验过一大缺点，最后决定两者皆可抛，不再接受筛检式乳房摄影。
乳房摄影还有一项较少人提到的缺点：尽管提前了乳癌确诊时间，却对长期的结果没有影响。乳房摄影检测到的乳癌可以分成三类：一、临床上重大的乳癌，早期发现的治愈率较高（乳房摄影的优点）；二、过度诊断的乳癌；三、临床上重大的乳癌，早期发现无关乎治愈率。其实，大部分——比例超过90%（由乳房摄影检测出的癌症属于最后两类）。最后一类的乳癌患者，无论是（症状出现后）临床检测或筛检诊断发现，可能最后终究会痊愈，或可能终究会死于乳癌。这类乳房摄影的影响很直观：女性得知自己有乳癌后，就提早接受治疗。她们并没有受益于早期检测，反而在还年轻时就成了乳癌患者。
加拿大国家乳癌研究计划（Canadian National Breast Cancer Study）副主任就很庆幸自己没成为其中一员。她在六十九岁时因为乳房不舒服，找了一位外科医生看诊。藉由诊断式乳房摄影检查出明显的肿瘤，手术后确诊乳癌，而且还是初期，并无扩散的迹象，各方面来看她都能恢复健康。该外科医生检视了她过去乳房摄影的片子，当时确实已有乳癌，只是体积较小。先前的筛检并未漏看，她当时已做六个月的追踪检查，肿瘤并未长大。值得注意的是，这些筛检的片子是九年前拍的，所以她六十岁就可能已是乳癌患者了，最后得到同样的结果；她很高兴诊断延后了九年。
<摘自《过度诊断》经济新潮社出版>
责任编辑：李清风
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